Давайте сначала попробуем разобраться, что происходит снаружи, а потом посмотрим, что наблюдается изнутри. В принципе, все, что происходит, можно охарактеризовать одной фразой, принадлежащей незабвенному косноязычному господину Черномырдину (если народ еще помнит, кто это такой): Хотели как лучше, а получилось как всегда.
Начнём во «времена укромные, теперь почти былинные» (с) а именно с 28 июня 1991 года, когда был принят закон РФ «О медицинском страховании». Обратите внимание на дату! До распада СССР ещё 3 месяца, а Верховный совет РФ уже принимает достаточно глобальный закон, в корне меняющий систему здравоохранения одной из республик союза. Но мы не об этом… Эх, хороший был закон (с ностальгией). Видно, работали над ним люди, достаточно хорошо представлявшие, как это должно работать. Желающие могут ознакомиться с ним в правовых базах (только умоляю, не читайте редакцию 1993 года, только исходный текст.), для остальных приведу короткую выжимку, как это должно было работать.
Имеется 4 субъекта: страхователь, застрахованный, страховая организация и медицинское учреждение. Схема простая: страхователь платит в страховую организацию взносы за застрахованных, страховая организация оплачивает медицинским учреждениям лечение застрахованных. И все. Бюджет при этом выступает как один из страхователей, оплачивающий взносы за тот контингент, у которого страхователя в принципе нет (дети, безработные, пенсионеры, домохозяйки и прочее) плюс как источник финансирования того, что страховая медицина потянуть не сможет. Типа строительства новых лечебных учреждений, финансирование затратных и социально значимых областей (онкология, фтизиатрия, высокотехнологичная помощь и прочее подобное), ну и так далее. При этом декларируется полная свобода выбора взаимоотношений: страхователь имеет право выбирать любую страховую организацию, застрахованные имеют право выбирать любое лечебное учреждение. Обратите внимание, что фондов ОМС в этой схеме не предусмотрено. Нет, они, конечно, есть, но предназначены только для временного аккумулирования бюджетных средств. И ни для чего более. МинЗдрав, как таковой, в этой схеме тоже не предусмотрен. В плане распоряжения средствами. Конечно, организационную и контролирующую роль у него отбирать никто не собирался, но денежки, извините, мимо. Все, от слова «совсем».
Закон этот, пусть и хороший, начать работать не успел, подоспели августовские события, а потом заварилась такая каша, что стало не до медицины. Однако же через некоторое время МинЗдрав опомнился. Как же, все финансирование медицины, которое раньше шло через него, теперь грозится уплыть из рук. А жить на что? И, опаньки! В апреле 1993 года Верховный совет РФ (тогда ещё не Дума) принимает поправки к «Закону о медицинском страховании», которые поставили вполне себе пригодный закон с ног на уши. Были введены Территориальные фонды ОМС, де-факто подчинённые МинЗдраву, которые и должны были собирать средства страхователей и передавать их в страховые организации, которые должны были оплачивать лечение застрахованных. На фига в этой схеме страховые организации, которые, по сути, являлись только передатчиками денег, оставляя за собой до 30% поступающих средств на «собственные нужды», совершенно непонятно. Соответственно была похерена свобода страхователя выбирать страховую организацию, а выбор застрахованным лечебного учреждения стал чисто декларативным.
Дальше все понеслось в том же духе
В 2009 году были приняты очередные поправки, а в 2010 – новый закон, закрепивший это идиотское положение. Кроме того, был принят ещё ряд законодательных актов, который вообще перевёл все происходящее в плоскость абсурда.
В результате, что мы имеем на сегодняшний день? Все средства ОМС, собираемые с работодателей + бюджетные поступления за неработающих поступают в фонды ОМС. Фонды ОМС передают их страховым компаниям в соответствии с подушевым тарифом (по числу полисов выданных компанией). При этом страховым компаниям отданы «на кормление» отдельные регионы, т.к. при получении лицензии на ОМС в обязательном порядке оговаривается «регион действия» лицензии. В другие регионы соваться нельзя. Далее страховые компании оплачивают то, что сейчас назвали «медицинскими услугами» оказанными владельцам их полисов, по нищенским тарифам (совершенно не соответствующим затраченному труду) лечебным учреждениям.
С самого начала система была построена так, что медицинскому учреждению выгодно не лечить (и вылечивать, по возможности) пациента, а сосать со страховой компании по счетам за «оказанные услуги». Т.е. чем больше «услуг», тем больше денег. Отсюда и массовые «приписки» в медучреждениях. Пока страховые компании жили «на проценте», оставляемом им с поступающих средств ОМС, они на эти приписки смотрели сквозь пальцы, не оплачивая лишь явно приписанное. Но несколько лет назад ситуация изменилась и сейчас страховые компании живут на том, что у них останется от полученной «подушёвки» после оплаты счетов. Соответственно, у них появилось стремление не оплачивать как можно больше счетов, с тем, чтобы оставить себе в карман как можно больше средств. Это приводит к парадоксальным ситуациям, типа той, когда страховая компания отказалась оплачивать счёт на «услугу» доктора скорой помощи, интубировавшего и посадившего больного на ИВЛ для того, чтобы восстановить дыхательную деятельность (иначе бы помер), на основании того, что у доктора нет сертификата по специальности «анестезиология и реаниматология» то есть интубировать больного он не имел права. То, что иначе больной бы умер, страховую компанию уже не интересует (источник). Я не говорю о менее вопиющих случаях, которых в масштабах страны – сотни тысяч.
Но все это только «первая часть марлезонского балета» (с). Не знаю как у кого, но у меня возникает весьма стойкое впечатление, что наши родные власти стремятся избавиться от тяжкого «наследия советского прошлого», а именно от бесплатной медицины.
Первый шаг к этому был сделан ещё в начале 90-х, «тихой сапой», видно нужно было присмотреться, как среагируют массы. С введением системы ОМС из ОМСных программ оказания медицинской помощи вдруг исчезла большая часть стоматологической помощи. С соответствующим сокращением (со временем) массовых стоматологических учреждений. Покажу на примере довольно крупного подмосковного города, где я раньше жил, а теперь живут мои дети. В городе на начало 90-х годов было 2 стоматологические поликлиники: взрослая (22 врача) и детская (18 врачей) и ещё 6 стоматологических кабинетов в городских участковых поликлиниках (от 3 до 5 врачей в каждой, включая 2 детские поликлиники), которые совсем не простаивали. К 2010 году стоматологических кабинетов в поликлиниках уже не было (от слова «совсем») и осталась одна стоматологическая поликлиника (5 взрослых врачей + 8 детских). Зато пышным цветом расцвели всевозможные частные стоматологические «клиники» и кабинеты, которых в городе на сегодняшний день не менее 3-х десятков, само собой – все платные. Народ все это безропотно скушал.
Тогда был сделан следующий шаг, значительно сдвинувший «окно Овертона» в массовом сознании в области получения бесплатной медицины.
Я говорю о принятии в 2011 году Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором термины «лечение» и «оказание медицинской помощи» были заменены абсолютно мутным термином «оказание медицинских услуг». О другой бомбе, подложенной данным законом под российскую медицину, поговорим чуть ниже, а сейчас хочу заметить, что термин «услуга» в массовом сознании, подразумевает под собой нечто, безусловно требующее оплаты. Вообще-то получать лечение или медицинскую помощь (по нашей Конституции) мы должны бесплатно, а вот про «услуги» там ничего не сказано. Но кто сейчас помнит какую-то там Конституцию? Ещё десяток-два десятка лет и вымрет то поколение, которое помнит «советскую» бесплатную медицину, останутся только те, кто был воспитан в 90-х годах и позже, слышавшие о «бесплатной» медицине только в рассказах, а пункт Конституции, говорящий о бесплатности медицины, помнящие только в теории. Вот тогда и можно будет спокойно сделать шаг к оплате «медицинских услуг», отменив «противоречащую» им статью Конституции. Массовым сознанием это будет воспринято совершенно спокойно.
Теперь о второй «бомбе» заложенной в ФЗ №323. Это декларируемый данным законом безусловный диктат так называемых «порядков» и «стандартов». Для тех, кто не в теме, разъясню.
«Порядки» оговаривают порядок действий при каких-то ситуациях, например «Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи» или «Порядок оказания медицинской помощи при травмах». Их на сегодняшний день утверждено МинЗдравом несколько десятков. «Стандарты», грубо говоря, описывают, что должно быть в конкретных ситуациях. Например «Стандарт оснащения фельдшерско-акушерского пункта» расписывает, какое оснащение в обязательном порядке должно быть на фельдшерско-акушерском пункте, а «Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии» детально расписывает, как должен обследоваться и лечиться пациент с первичной артериальной гипертензией (по-простому, с гипертонией I ст.) в поликлинике или дневном стационаре.
Люди, не очень хорошо представляющие, что и как должно происходить в медицине, меня тут же спросят: «А что же плохого в наличии порядков и стандартов? Это ведь стандартный механизм упорядочивания деятельности и контроля». Отвечаю: в самом наличии «порядков» и «стандартов» ничего страшного нет. Вещь вполне себе полезная.
А вот проходящая красной нитью по ФЗ №323 мысль: только так, как написано в «порядках» и «стандартах», и никак иначе – вещь очень страшная. Написано в «Порядке оказания амбулаторно-поликлинической помощи», что поликлиника не имеет права обслуживать пациента, к ней не прикреплённого, значит НЕЛЬЗЯ!!! Никого и ни при каких обстоятельствах, пусть неприкреплённому человеку и стало плохо прямо у дверей этой самой поликлиники. Видим в «Стандарте оснащения фельдшерско-акушерского пункта», что должен быть анализатор уровня холестерина в крови, а укладка для проведения экстренной трахеотомии там не указана, значит, первый будет в обязательном порядке (хотя он на хрен в этом ФАПе не нужен), а второго не будет, тоже в обязательном порядке, и никого не интересует, как в экстренном случае делать трахеотомию. Указано в «Стандарте первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии», что каждому пациенту с данным диагнозом должно быть сделано исследование функции нефронов (клиренс), значит – делай, неважно, нужно это данному конкретному пациенту или нет.
Вот и снимает страховая компания счета (да ещё и со штрафами) на обслуживание пациента, не прикреплённого к данной поликлинике, которому стало плохо у дверей этой поликлиники и, который через полтора часа уехал из этой поликлиники на «Скорой» с диагнозом «Острый инфаркт миокарда» (реальный случай).
Вот и закупаются тысячами в ФАПы никому там не нужные анализаторы уровня холестерина в крови, не дешёвенькие, кстати. И наказываются (в том числе и рублём) фельдшера, у которых на ФАПе находят не оговорённое в стандарте оборудование, пусть и необходимое ему для работы (тоже реальный случай).
Вот и делаются десятками и сотнями тысяч различные анализы и исследования, не нужные конкретным пациентам, но указанные в стандарте. И тратятся на них миллионы и миллиарды рублей, которых ох как не хватает в той же самой медицине. Но – в «стандарте» написано!!!
Ну и последняя вишенка на торте – проводящаяся сейчас так называемая «оптимизация медицинских учреждений»
Не, я, конечно, понимаю, что наша система здравоохранения работает не очень хорошо и её деятельность нужно оптимизировать. Но я категорически не желаю понимать, почему под соусом «оптимизации» нужно уничтожать уже имеющуюся систему оказания медицинской помощи и уникальные лечебные учреждения, аналоги которых можно пересчитать по пальцам? Ну, например, Больницу им. Короленко или Басманную больницу, где имелось единственное в Москве отделение гнойной хирургии кисти?
Кстати, проходящая «оптимизация» представляет из себя ярчайший пример того, как вполне здравая и работоспособная идея превращается в полную свою противоположность вследствие идиотского её исполнения.
Рассмотрим поподробнее. Я не могу спорить с тем, что стационары, а это самый дорогой вид медицинской помощи, у нас работают неэффективно, особенно койки терапевтических и неврологических профилей. Примерно 60% пациентов, занимающих эти койки, вполне могут проходить лечение на дому, в поликлиниках и дневных стационарах при них. Немного лучше обстоит дело на койках хирургических профилей (непосредственно хирургия, травматология, офтальмология, оториноларингология, гинекология и прочее подобное) там процент больных, которые могли бы лечиться вне стационара, около 35%. Акушерство брать не будем, там ситуация принципиально иная. То есть оптимизировать стационарную помощь нужно. Я не могу спорить с тем, что узкие специалисты и параклинические службы (лаборатории, рентген, УЗИ, эндоскопические и прочее) в амбулаторно-поликлиническом звене тоже работают не оптимально. Примерно половина пациентов, обращающихся к узким специалистам терапевтического профиля (пульмонологам, кардиологам, ревматологам, гастроэнтерологам, эндокринологам и прочее подобное) самостоятельно, обращаются в итоге не по профилю или, что гораздо хуже, узкий специалист находит свою болячку, но являющуюся проявлением более общего процесса и начинает лечить только её, при этом общее заболевание не трогая. Дело в таких случаях может закончиться весьма грустно…
Немного лучше ситуация у других узких специалистов, там процент непрофильных самостоятельных обращений колеблется от 15% до 40%.
Что же касается параклинических служб, то понятно, что экономически гораздо выгоднее крупные профильные подразделения, чем мелкие подразделения по поликлиникам. Например, в лаборатории, где установлен биохимический анализатор на 250-500 исследований в смену обслуживаемый одним врачом-биохимиком, стоимость одного анализа будет примерно вдвое меньше, чем в 5 лабораториях, где стоят 5 биохимических анализаторов на 50-100 исследований обслуживаемых 5-ю врачами-биохимиками. То же самое касается и остальных параклинических служб. Экономически гораздо более эффективно обслуживать большие массивы исследований, проводящиеся одновременно. Иметь один диагностический центр, обслуживающий район с прикреплением в 500 тысяч человек экономически гораздо эффективнее, чем содержать 5 диагностических отделений в 5 поликлиниках, обслуживающих по 100 тысяч человек.
Таким образом, совершенно ясно, что наша система оказания медицинской помощи действительно работает не слишком-то эффективно и пришло время приводить её в порядок. Не могу не согласиться и с тем, что идея построить трехступенчатую систему оказания медицинской помощи является весьма здравой и её нужно начать воплощать в жизнь.
Давайте чуть подробнее рассмотрим, что такое трехступенчатая система оказания медицинской помощи. Разбирать будем грубо и приближённо, на каждом уровне имеются нюансы, не меняющие общей картины, но погружение в которые резко увеличит объем излагаемого материала.
Идея весьма простая: вся медицинская помощь делится на 3 уровня: уровень общей практики → клинико-диагностические центры → стационары.
Любой пациент, заболев, попадает сначала на уровень общей практики. Задача врача общей практики определить, что делать с этим пациентом дальше: можно ли его вылечить на этом уровне (грубо говоря) или нужно направить к какому-то узкому специалисту.
Если пациент нуждается в специализированной помощи, его отправляют на следующий уровень – в клинико-диагностический центр. Там пациента более углублённо обследуют, ставят диагноз, назначают лечение и, если состояние пациента позволяет, отправляют на дальнейшее лечение обратно на уровень общей практики, где врач общей практики будет контролировать ход лечения. Если состояние пациента не позволяет проводить лечение на уровне общей практики, его направляют в стационар.
Задача стационара – обследовать пациента и привести его в состояние, в котором он сможет проходить лечение на уровне общей практики. Обратите внимание: не вылечить полностью, что сейчас в основном происходит в стационарах, где большую часть пациентов держат до полного выздоровления, а снять острые явления, стабилизировать состояние и довести его до того уровня, когда нахождение в стационаре более не нужно. Далее лечение должно проводиться на уровне общей практики.
Если присмотреться, окажется, что современное состояние системы оказания медицинской помощи уже содержит элементы трехступенчатой системы. Так, роль уровня общей практики сегодня играют участковые службы территориальных поликлиник, либо территориальные поликлиники в целом (в провинции). Клинико-диагностические центры уже в определённом количестве имеются в городах, в сельской местности их роль частично выполняют амбулаторные подразделения Центральных Районных Больниц (ЦРБ). Про стационары даже говорить не нужно, их имеется, в принципе, с избытком.
То есть, как таковую систему ломать не нужно. Нужно просто её постепенно модифицировать. Причём торопить модификацию не стоит, она должна занять не менее 10-15 лет, если мы хотим обойтись без потрясений. Первым делом нужно постепенно превратить территориальные поликлиники в центры общей практики, с одновременной организацией недостающих клинико-диагностических центров. При этом убирать специалистов из поликлиник нужно только тогда, когда клинико-диагностический центр уже организован и готов к работе, а в поликлинике уже имеется достаточное количество врачей общей практики. Нужно просто перевести специалистов из поликлиники в готовый клинико-диагностический центр. Предложив избыточному их количеству переквалифицироваться, хотя бы в тех же врачей общей практики. И только при готовности первичного звена начинать реорганизацию стационаров. При этом ни в коем случае нельзя сокращать уникальные стационары и стационары, имеющие редкие или, более того, уникальные подразделения. Коллективы таких стационаров и подразделений складываются десятилетиями и возродить их в рамках других учреждений, будет крайне сложно, если вообще возможно.
Так это выглядит в теории, если смотреть с точки зрения здравого смысла, и если мы хотим обойтись без социальных потрясений.
Что же происходит в реальности? Прежде всего, мы не имеем проводящейся реорганизации первичного звена. Структура территориальных поликлиник не планируется к изменению, кроме сокращения узких специалистов. Не планируется изменение статуса участковых терапевтов и переквалификация их во врачей общей практики. Имеющиеся территориальные поликлиники не готовы работать в качестве первичного звена новой системы. При этом их количество сокращается, причём зачастую в противоречии с приказами того же МинЗдрава, которые предусматривают максимальное число прикреплённого населения на каждого специалиста. При этом их них убираются службы, которые должны работать в клинико-диагностических центрах, хотя самих этих центров недостаточно или, что ещё удивительнее, нет.
С клинико-диагностическими центрами ситуация ещё интереснее. Мало того, что их попросту недостаточно, а новых строится явно мало. Весьма распространена практика, когда клинико-диагностический центр делается из обычной территориальной поликлиники путём простой смены вывески, убирания из неё участковых терапевтов и посадки в их кабинеты узких специалистов. А инфраструктура, необходимая для работы клинико-диагностического центра, попросту отсутствует. Само собой, что такой уродец не то что эффективно, просто работать мало способен.
Ну и ситуация со стационарами вообще выходит за грань здравого смысла. Мало того, что «сокращаются» уникальные стационары и стационары с уникальными отделениями. Идёт массовое сокращение стационаров, хотя первичное звено ещё не готово принять на себя ту волну пациентов, которую это сокращение вызовет. К чему все это приводит, мы уже начинаем видеть, а через пару лет увидим в полном объёме.
Ну вот в общих чертах и все, что я хотел сказать о том, что можно увидеть снаружи. О том, что мы можем увидеть изнутри – в следующей части.
До середины ХХ века ни система подготовки врачей, ни система оценки врачебной деятельности в Советском Союзе и на Западе особо не отличалась. Западные медицинские страховые компании и ассоциации различных медицинских специалистов потихоньку разрабатывали различные стандарты оказания медицинской помощи, поскольку это был достаточно удобный экономический инструмент и инструмент контроля действий врача при возникновении конфликтных ситуаций.
Положение резко изменилось в 1957 году, когда прошел судебный процесс «Bolam v Friern Hospital Management Committee» (1 582 WRL). Решение Верховного суда GB по этому делу звучало так: If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent, что в переводе на русский означает: «Если врач выполнял стандарт, установленный ответственной медицинской организацией, то его нельзя считать небрежным».
То есть это следует понимать так: «Что бы не случилось с пациентом в ходе лечения, если врач действовал по утверждённому стандарту, он ни в чем не виновен».
Данное судебное решение привело к тому, что в течение буквально нескольких лет, во всех странах, законодательство которых построено по принципам «британского права» (на прецедентах), а это, на минуточку, не только Великобритания, но и США, Канада, Австралия, Новая Зеландия и ещё довольно большой ряд стран, была установлена обязательность выполнения врачами стандартов лечения. Тут же подтянулись и другие «развитые» страны, и к концу 60-х годов обязательность выполнения стандартов была законодательно установлена в большинстве стран «первого мира» и начала усиленно пропагандироваться и проталкивать ВОЗ. Были созданы и утверждены стандарты по обследованию и лечению практически всех известных заболеваний.
Может возникнуть вопрос: « А так ли уж плохо применение стандартов? Ведь стандартизация является требованием времени и вся современная промышленность построена на стандартах?»
Не спорю. Однако, человеческий организм такая штука, которая никак не желает подчиняться стандартам, разработанным на современных, отнюдь не достаточных знаниях о его функционировании.
В первую очередь следует сказать о том, что достаточно большая масса заболеваний является не самостоятельными единицами, а всего лишь проявлениями более общих процессов, которые обычно в стандартах не отражены, даже если и выявлены (нельзя объять необъятное). В таком случае, лечение, может быть, и уберёт проявления данного процесса в какой-то одной области, но они вылезут в другой. Взять, к примеру, тот же атеросклероз. Причиной его служит общий процесс нарушения жирового обмена. Однако же, вместо нормализации жирового обмена, а лишь потом лечения проявлений данного процесса, мы имеем кучу стандартов по обследованию и лечению местных проявлений атеросклероза. Отдельно для различных форм ИБС (для каждой формы – свой стандарт), отдельно для церебрального атеросклероза (опять же, для каждой формы), отдельно для облитерирующего атеросклероза крупных артерий. Бред? Нет, действительность.
В принципе, соблюдаемом (до недавнего времени) «советской» медициной: «Лечить не болезнь, а больного», заложен очень глубокий смысл, в стандарты никак не укладывающийся, поскольку каждый больной строго индивидуален.
Кроме этого, нужно упомянуть и о том, что достаточно большая часть (до 30%) заболеваний может протекать нетипично и при этом весьма похоже на совершенно другие заболевания, причём это касается и диагностики. В этих случаях пациента «совершенно правильно» (по стандарту) лечат совсем не от того, от чего бы надо лечить. Потому как «правильно проведённое» (по стандарту) обследование даёт совершенно другой (неверный) диагноз.
К чему привёл установленный законодательно приоритет стандартов? А к тому, что в массовой медицине на западе пышным цветом расцвело то, что академик Василенко (заведующий кафедрой пропедевтики 1 ММИ им. Сеченова) презрительно называл «фельдшеризмом»: диагностика и лечение больных по установленным схемам, при полном отключении врачебного мышления.
Прежде чем двигаться дальше, давайте попробуем разобраться в том, что же такое врачебное (клиническое) мышление. К сожалению, теоретической разработке данного вопроса уделяется слишком мало внимания. Поэтому я не могу отослать читателей к соответствующей литературе. Попробую объяснить на пальцах.
Главный инструмент для работы любого врача – его собственная голова. При работе с больным любой врач строит в голове модель пациента. Чем ближе будет эта модель к действительности, тем успешней будет диагностика заболевания и, следовательно, его лечение. Данная модель строится на нескольких уровнях сознания, причём в большинстве случаев значительная часть модели формируется на уровне подсознания, это то, что называется «врачебной интуицией».
Правильное и наиболее полное построение модели пациента и называется «врачебным (клиническим) мышлением». Закладывают и развивают его на стадии обучения в медицинском ВУЗе, программа которого и построена так, чтобы у большинства выпускников вольно или невольно данное мышление сформировать. По крайней мере, так обстояло дело до относительно недавнего времени.
Посмотрим, как строилась система медицинского обучения в Советском Союзе, да и в России, примерно до конца первого десятилетия этого века. На первых двух курсах закладывались общие основы знаний, позволявшие будущему врачу понять процессы, проходящие в здоровом организме: всяческие физики, химии (включая биохимию), биология, гистология, эмбриология, микробиология, нормальные анатомия и физиология, и прочее подобное. На третьем курсе начинались предметы, позволяющие понять общие процессы, происходящие в больном организме и способы влияния на них: патологические анатомия и физиология, общая фармакология. Кроме этого, появлялись предметы, закладывающие основы правильного формирования модели пациента и обучающие основным принципам обследования и лечения: пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия, топографическая анатомия и оперативная хирургия. И только с четвёртого курса появлялись специальные (клинические) предметы, дающие основу для более глубокого и точного формирования модели пациента для специалистов различного профиля. Причём, по крайней мере, в моё время и хорошими преподавателями, основной упор делался не на вложение в головы студентов суммы знаний, а на умение мыслить и находить взаимосвязи. Так, например, один студент, досконально и тупо вызубривший симптомы гастрита и схему его лечения получал на экзамене тройку, а другой, знающий те же самые вещи в гораздо меньшем объёме, но показавший преподавателю, что может связать имеющиеся знания по патологической анатомии и физиологии с симптоматикой того же гастрита, а имеющиеся знания по общей фармакологии со схемой его лечения, получал пятёрку.
Далее, на шестом курсе, при прохождении субординатуры по специальности студент начинал формировать багаж личного опыта для построения моделей пациентов, осматривая больных, ставя диагнозы и назначая лечение под контролем преподавателя. При этом хороший преподаватель, если студент ошибался, не просто указывал на ошибку, а разъяснял, почему дело обстоит именно так, а не иначе. Таким образом, к окончанию шестого курса студент уже накапливал определённый личный материал для построения моделей пациента. Старательный студент, задумывающийся о том, как будет работать в дальнейшем, мог накопить и дополнительный опыт, например, приходя дежурить в клинику со своим преподавателем по клиническому предмету. Хорошими преподавателями это только приветствовалось. Я, например, с третьего семестра, когда у нас началась общая хирургия (кафедра была при городской больнице скорой помощи), начал ходить на дежурства со своим преподавателем, а через несколько месяцев не только с ним, но и с городским ординатором, которому меня рекомендовал преподаватель. И кроме этого работал на полную ставку фельдшером на станции скорой помощи, накапливая дополнительный опыт. Тогда студентам после окончания четвёртого курса медицинского института это разрешалось.
Но, и получив диплом, хороший врач своё обучение не заканчивал, он продолжал накапливать свой багаж личного опыта, только преподавателями в данном случае уже служили «старшие товарищи», в основном заведующие отделениями, в чьи функции входит контроль подчинённых ему ординаторов.
Через 3-5 лет практики обычно уже накапливается достаточно приличный опыт для того, чтобы доктор смог эффективно работать и без присмотра. Заметьте, что все это происходит только в том случае, если на доктора не давит «выполнение стандартов».
При той системе, которую активно пытаются внедрить сейчас, доктору думать не нужно. Тупо выполняй все то, что предписано стандартом, будешь всегда на коне, независимо от того, что при этом происходит с больным. Получается, как правильно выразился один из комментаторов предыдущей части, «одебиливание» врачей. Из врачей они превращаются в медтехников, как это уже произошло на Западе.
Это остро замечаешь, когда сталкиваешься с молодыми докторами, поскольку самостоятельно думать в основном они совершенно не умеют. И если свеженького выпускника медицинского ВУЗа ещё как-то можно приучить работать головой, то с доктором, проработавшим 3-5 лет в условиях «приоритета стандартов», сделать это уже довольно трудно. Ну не привыкли они думать и работать головой.
Теперь хочу сказать ещё об одном аспекте врачебной деятельности, довольно тесно связанном с тем, о чем я говорил выше. Это заполнение «медицинской документации». Все дело в том, что подавляющая часть того, что пишет врач, занимаясь пациентом, ему самому отнюдь не нужна, и уж тем более не нужна самому пациенту. Любой врач вам скажет, что и амбулаторная карта и история болезни пишутся «для прокурора». А сейчас ещё и для массы «проверяющих» органов, начиная с Росздравнадзора и заканчивая «экспертами» медицинских страховых компаний и фондов ОМС. А ведь одной амбулаторной картой и историей болезни дело не заканчивается. Существует ещё масса всяческой документации, обязательность заполнения которой установлена как Минздравом, так и территориальными департаментами здравоохранения. Причём большая часть этой документации предназначена для решения достаточно узкого круга административных задач, которые на состояние здоровья пациентов никак не влияют. При этом вся эта документация должна заполняться от руки и никак иначе. Что на сегодняшний день является полным маразмом. Приведу пару примеров. У нас в медсанчасти большая часть врачебных рабочих мест компьютеризирована. Доктор вполне мог бы, заполнив шаблон осмотра в системе учёта (что легко организуется), распечатать его и вклеить в амбулаторную карту, поставив подпись. Это сэкономило бы ему массу времени. Но – нельзя! Запись в амбулаторной карте должна быть сделана обязательно от руки, и никак иначе. Объяснение этому распоряжению совершенно маразматическое: «При возникновении конфликтной ситуации мы должны иметь возможность установить, действительно ли эта запись сделана данным доктором!». Мысль о том, что подписи доктора (с рукописной расшифровкой фамилии) вполне достаточно для проведения графологической экспертизы в случае сомнений, почему-то напрочь отвергается. Вот и тратят доктора до половины времени приёма на записи в амбулаторной карте. Пример второй: при введении нашей системы учёта мы освободили врачей от рукописного заполнения ряда учётных документов. Они фиксируются в системе в электронном виде. При этом мне пришлось выдержать настоящую битву с администрацией, которая желала видеть эти документы обязательно в бумажном виде и никак иначе. Победу удалось одержать с большим трудом, убедив администрацию, что в любой момент эти документы могут быть напечатаны. И до сих пор мне приходится выдерживать бои различной степени тяжести с разными «проверяльщиками», которые требуют эти документы в бумажном рукописном виде. Отбиться от них удаётся лишь тем, что в системе фиксируются все действия пользователей и я могу доказать, что данный электронный документ создан именно этим доктором и именно тогда, когда он должен быть создан.
И ещё одно, касающееся так называемого «заполнения документации». В ФЗ №323 заложена ещё одна мина под российское здравоохранение, которая уже начала отрабатывать. Я говорю о так называемом «Информированном согласии пациента на проведение медицинских манипуляций». Нет, я, конечно, понимаю стремление наших законодателей защитить врачей от необоснованных претензий пациентов. Только все ведь нужно делать с умом. А согласно приказу МЗ №390 врач должен получать от пациента «Информированное согласие» (в письменном виде, заметьте) на каждый свой шаг, начиная от опроса пациента. То есть, перед опросом – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед осмотром – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед тем как померить температуру – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением исследований – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением лечения – заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку. Вам уже смешно? А мне плакать хочется, глядя на распухающие от никому не нужных бумаг амбулаторные карты пациентов. При этом уже сам пациент получил право решать, что ему нужно, а что нет. Не доктор, шесть лет отучившийся, отработавший по специальности десяток лет и зубы съевший на данных вопросах, а пациент, уровень знаний которого, в лучшем случае, ограничен популярными статейками на околомедицинских сайтах в интернете или уровнем телепрограммы «Жить здорово». Слава богу, что основная масса пациентов вполне критично относится к своему уровню медицинских знаний и подписывает эти бумажки, даже толком не читая. Но количество пациентов, считающих, что они лучше доктора знают, что им нужно для постановки диагноза и лечения, неуклонно и довольно быстрыми темпами растёт и фразы: «А вот Малышева в своей программе сказала!» и «Я тут прочитал в интернете!» звучат все чаще.
Мне абсолютно непонятно, почему пациент, обращаясь к доктору, не может подписать одну бумажку, давая тем самым доктору право делать, то, что он считает необходимым. И если пациент не доверяет доктору, то пусть идёт к другому, к тому, которому доверяет. Или обследуется и лечится сам, так, как считает нужным, за свои собственные деньги и без претензий к докторам по поводу состояния своего здоровья. А добиваться того, чтобы доктор спрашивал у пациента согласия на каждый свой шаг – идиотизм высшей пробы.
Затрону ещё один момент, достаточно плотно примыкающий к тому, о чем я говорил выше. Это система управления медициной. На нижних уровнях – все относительно нормально. А вот то, что творится на средних и верхних уровнях, выходит за грань абсурда.
Поясню. Возьмём систему управления отдельным лечебным учреждением. Руководит им главный врач. У него имеется ряд заместителей, каждый из которых занимается своим разделом работы. Это обычно заместитель по лечебной работе (начмед), заместитель по клинико-экспертной работе (зам. по КЭР), заместитель по хозяйственной части. Причём никому в голову не придёт поставить, например, начмедом человека, не разбирающегося в лечебных вопросах. Практически всегда заместители, связанные с лечебным процессом (начмеды, замы по КЭР и прочее), имеют достаточно большой стаж именно лечебной работы, в качестве и врачей и заведующих отделениями и хорошо представляют, к чему приведут их распоряжения и приказы. Сам главный врач обычно занимается организационными и хозяйственными вопросами, не имеющими прямого влияния на чисто лечебный процесс. Хороший главный врач обычно не вмешивается в лечебные вопросы либо решает их совместно с соответствующим заместителем. Система отлажена и вполне прилично работает.
Совсем по-другому обстоит дело на более высоких уровнях управления, начиная с территориальных департаментов. Чиновники, занимающиеся лечебными вопросами, в основной массе либо имеют очень маленький лечебный стаж и практический опыт лечебной работы, либо совсем его не имеют. Их представления о том, как и что должно происходить в практике, обычно очень мало соответствуют действительности. Просчитать и предвидеть реальные последствия своих распоряжений они не могут в силу отсутствия соответствующего опыта. Однако инструкции и приказы, ими создаваемые имеют силу закона для нижестоящих уровней. Причём критика спущенных распоряжений воспринимается крайне болезненно и практически невозможна. Попробуйте, докажите чиновнику любого уровня, что утверждённое им распоряжение будет мешать работе. Пять раз ха-ха! Вот и приходят в лечебные учреждения идиотские приказы и инструкции, ставящие, в буквальном смысле, лечебный процесс на уши, и требующие, беспрекословного выполнения. При этом количество нормативных актов, особенно со среднего уровня, постоянно растёт. Если лет пять назад их было десяток в год, то нынче количество приходящих приказов и инструкций уже исчисляется многими десятками. Причём большая часть из них, отнюдь не облегчает работу лечебных учреждений, а, скорее, наоборот – осложняет. Таким образом, получается, что управление медициной крайне заадминистрировано и положение постоянно ухудшается. Грустно, господа…
Еще одна иллюстрация к системе управления медициной, момент, связанный с непосредственной работой врачей, по крайней мере, в амбулаторно-поликлиническом звене. Это так называемые планы приёма.
Объясняю: на каждую врачебную должность составляется план приёма по функции врачебной должности, где указывается, сколько пациентов данный специалист должен принять за определённый период времени (месяц, квартал, год). Выполнение плана приёма – это один из основных показателей, по которому оценивается деятельность врача.
Я не буду сейчас давать оценку нужности и объективности этого показателя, у него есть свои минусы и плюсы, а то будет слишком большой объем материала. Замечу только, что данный показатель есть и очень широко используется.
Норматив для расчёта плана приёма до недавнего времени устанавливался администрацией лечебного учреждения. Подход вполне здравый, хоть и не без недостатков.
Администрация в курсе состава прикреплённого к учреждению контингента, и примерно представляет объем потоков пациентов к специалистам различного профиля.
«Умная» администрация будет устанавливать такие нормативы, чтобы и доктора не перегрузить и правильно и равномерно распределить потоки пациентов. Доктор, со своей стороны, вполне может «проголосовать ногами», если ему устанавливают слишком жёсткие нормативы приёма, уйдя в другое учреждение, где нормативы ближе к реальности. Так, например, некоторые поликлиники в Москве в течение очень короткого времени лишились практически всех своих участковых терапевтов, когда им установили норматив приёма 40 человек в смену (т.е. 10 человек в час, 6 минут на пациента). Они ушли в те поликлиники, где норматив приёма поменьше.
Совсем «умная» администрация, перед тем, как устанавливать нормативы приёма, проведёт хронометраж работы специалистов и будет устанавливать норматив приёма на основании его результатов.
Система худо-бедно, но работала. И тут наш родной Минздрав в июне 2015 года разродился приказом № 290, в котором установил нормы времени на приём по 7 врачебным специальностям: участковые педиатры и терапевты, семейные врачи, офтальмологи, отоларингологи, неврологи и акушеры-гинекологи. Это, по всей вероятности, первая ласточка и стоит ждать соответствующих приказов для других специалистов.
Давайте посмотрим, как видит работу докторов Минздрав. Итак, на одно посещение по болезни отводится: участковому педиатру и терапевту – 15 минут, семейному врачу –18 минут, офтальмологу – 14 минут, отоларингологу – 16 минут, неврологу и акушеру-гинекологу – по 22 минуты. Причём норматив времени установлен как на приёме в кабинете, так и при посещении на дому. То есть участковый терапевт, например, должен за 3 часа обхода по вызовам обойти 12 человек. То, что при переходе от адреса к адресу тратится 10-15 минут, то есть при обходе 12 адресов у доктора порядка 2-х часов уйдёт только на ходьбу, Минздрав уже не волнует.
Обратите внимание, на такую маленькую детальку: неврологам выделено на приём 22 минуты, что весьма близко к реальным затратам времени. Почему? Офтальмологам и отоларингологам выделено времени гораздо меньше, несмотря на то, что затраты времени на приём в реальности у них ничуть не меньше, а зачастую и больше, чем у неврологов. Не потому ли, что Вероника Скворцова, наш министр, сама по специальности является неврологом и отлично понимает, сколько времени должно уходить у данного специалиста на приём? А вот заместителя со специальностью офтальмолога или отоларинголога, у неё, по всей видимости, не нашлось.
Кстати, мы, в нашей медсанчасти проводили хронометраж приёма по всем специалистам. И оказалась, что практически у всех специалистов, время приёма одного человека в среднем не менее 18 минут. И это при отведении 20% табельного рабочего времени (т.е. больше часа в смену) на так называемые «прочие работы», которые с приёмом пациентов не связаны, но на которые доктор вынужден тратить время, например, посещение внутренних конференций и оперативок. А у тех же офтальмологов и отоларингологов реальные затраты на приём одного пациента составляют 24 и 21 минуту соответственно.
Теперь давайте затронем ещё одну «больную» тему. Это компьютеризация и информатизация медицины. Отмечу, что мы переваливаем на вторую половину второго десятилетия XXI века и живём в век информационных и цифровых технологий. В большей части нашей жизни они играют ведущую роль, но только не в массовой медицине. Тут присутствует громадный клубок проблем, по распутыванию и упорядочению которых наш родной Минздрав не предпринимает никаких внятных практических шагов. Я варюсь в этой каше уже с 2008 года, когда занялся компьютеризацией нашей медсанчасти, и с тех пор практически ничего глобально не поменялось. Давайте попробуем разобраться в основных проблемах.
Проблема первая. Отсутствие нужных специалистов. Я говорю о врачах-лечебниках, прилично разбирающихся в основах информационных технологий. Их – единицы, хотя нужны тысячи. И подготовкой данных специалистов никто не занимается. Дело в том, что IT-специалисты и врачи говорят на совершенно разных языках и мыслят тоже совершенно по-разному. То, что для врача-лечебника является прописной истиной, не требующей дополнительного разъяснения и толкования, для IT-специалиста совершенно не очевидно. И наоборот. В силу сложившихся обстоятельств, я уже лет под тридцать, параллельно с лечебной деятельностью, занимаюсь компьютерами и программным обеспечением для врачей и имею в этой области вполне приличную базу знаний, то есть вполне могу общаться с IT-специалистами на их языке. Но при всем при этом, общаясь с программистами при постановке задач, мне приходится им по нескольку раз разъяснять пошагово вполне элементарные для меня вещи, которых они попросту не понимают либо не знают. А что говорить об обычном докторе? А если говорить о специалистах по «медицинской информатике и кибернетике», которых выпускают МБФ-ы медицинских ВУЗов, то они по строю мышления и багажу знаний гораздо ближе к остальным IT-специалистам, а не к врачам. А вот врачей с IT-багажом никто не готовит. Даже в РМАПО, где уровень подготовки по информационным технологиям заканчивается обучением основам работы с Майкрософт офис. Про основы теории баз данных, основы построения информационных систем и другие базовые вещи я уже и не говорю. Это отсутствует в принципе.
Проблема вторая, плавно вытекающая из первой. Это отсутствие приемлемого программного обеспечения для врачей. С этой проблемой я впервые столкнулся в 2008 году, когда готовил компьютеризацию нашей медсанчасти и с тех пор практически ничего не изменилось. В то время я просмотрел все программы по информатизации медучреждений, которые были на рынке, и не нашёл ни одной, которая удовлетворяла бы нас хотя бы на 50%.
Чего там только ни было: и кадровый учёт, и построение производственных цепочек (!), и бухгалтерия, и материальный учёт и ещё масса вещей, может быть и нужных менеджерам, но совершенно не нужных врачам. Зато там не было элементарнейших вещей, которые нужны именно для организации лечебного процесса: чёткого и простого учёта прикрепления, посещений, заболеваемости, нетрудоспособности и смертности с их контролем, системы наблюдения за диспансерными больными и ещё массы вещей, нужных врачам для работы. Дело кончилось тем, что мы начали писать систему с нуля под себя, и 90% необходимого было написано нанятыми программистами за 3 месяца. Я уже не говорю, что это обошлось на порядки дешевле, чем переделать под нас то, что предлагалось на рынке.
Правда, существующая система и по сегодняшний день (девятый год) дополняется и шлифуется, но в основном это уже косметика и детали. Базовые вещи с тех пор изменений не требовали и вряд ли потребуют в ближайшие годы, если, конечно, не подкузьмит Минздрав. Причём разработка шла снизу: сначала был опрошен персонал, все их пожелания были зафиксированы, учтены и уже после этого я занялся постановкой задач программистам. В результате мы получили продукт, очень сильно облегчающий жизнь врачам и предоставляющий информацию для администрации в любых видах и разрезах, какие только необходимы.
Я и сейчас наблюдаю за данным рынком и по-прежнему не вижу даже близко ничего похожего на то, что мы сделали для себя. Большая часть программ сделана настолько убого, что создаётся впечатление, что они слеплены на коленке студентом третьего курса технического вуза, едва освоившим основы программирования. А может быть так оно и есть, не знаю. Остальная часть, хоть и сделана в техническом и дизайнерском плане весьма прилично, плохо подходит для реальной работы живого лечебного учреждения. Что вполне ожидаемо, ведь врачи принимают в разработке подобного программного обеспечения минимальное участие, если вообще принимают.
Проблема третья. Как ни парадоксально это звучит, но подавляющая часть цифрового электронного оборудования, продающаяся на рынке не готова к работе с информационными системами. То есть технически они, в общем-то, готовы, но не готовы организационно.
Поясню на простом примере: в прошлом году мы купили цифровой флюорограф. Нашего, российского производства. Хорошая машинка, недорогая, качество снимков вполне приличное. Только вот одна беда. Ладно, что база данных флюорографа сделана в Access-2003, черт c ним… Но вот то, что в интерфейсе базы не предусмотрен вывод отчёта на электронные носители, меня убил наповал. На бумагу – пожалуйста, а в виде элементарной таблицы в экселе или текстового документа – нету. Я уже не говорю про интерфейсы и драйвера для вывода в различные системы учёта. Этих не предусмотрено в принципе.
Позвонил разработчикам, а они мне говорят: «Хотите вывод в электронном виде – тысяч за триста деревянных мы вам нарисуем. А если хотите драйвер для передачи в вашу систему учёта, то это уже обойдётся в пару лимончиков». Я просто обалдел от такой наглости! Сам флюорограф стоит чуть больше двух лимонов. И триста тысяч за кнопочку с десятком строчек кода с использованием стандартных аксцессовских библиотек, которую я сам, программистом не являясь, слеплю за полчаса, это просто верх наглости. А что касается драйвера, так наш программист мне смастерил за пару часов обработку, вынимающую из их базы всю нужную нам для учёта информацию. И стоимость всей этой работы – на пару тысяч деревянных максимум.
То же самое касается и большей части остальной цифровой техники. Процентов восемьдесят её продаётся без драйверов и интерфейсов. Хотите встроить её в свою систему учёта – покупайте ПО для этого отдельно и за денежку, весьма немаленькую.
В связи с этим у меня возникает вопрос: куда смотрит Росздравнадзор, регистрируя и выдавая разрешения на продажу цифровой техники без приложения соответствующего программного обеспечения? В принципе, он бы должен стоять на страже интересов лечебных учреждений, а не производителей, желающих урвать нехилый дополнительный кусок на продаже ПО, необходимого для работы.
Проблема четвёртая. Отсутствие у Минздрава чётких и вменяемых планов по информатизации и компьютеризации медицины. Да, в Минздраве есть информационный портал, собирающий данные с лечебных учреждений, но все заботы о присоединении к нему и наполнению баз свалены на плечи самих лечебных учреждений и местные администрации. Почему? Вот и выкручивается каждый как может. Или не может. А Минздраву, похоже, глубоко плевать на данный вопрос. Грустно, в очередной раз…
