Не из гуманитарных соображений начинают войны. Это очевидно, сколько бы ни уверяли в обратном журналисты воюющих стран. Не из медицинских соображений сейчас закрывают больницы, увольняют врачей, вводят потогонную систему. Каждый шаг московского правительства убеждает, что цель перестройки системы здравоохранения состоит в открытии рынка для частных компаний. Открыть рынок социальных «услуг» для бизнеса, не только российского, но и зарубежного, требуют правила ВТО. Президент, правительство и Дума, ратифицировавшие вступление в ВТО два года назад, дали импульс масштабной подготовке к такому открытию рынка. Сто лет назад империалистическим державам приходилось начинать войны и вводить войска, чтобы получить доступ к рынкам других стран. Но сейчас российские власти делают это сами.
Десятки стран уже прошли через такое открытие рынка. Их опыт показывает, что частные медицинские компании не в состоянии конкурировать с государственными, если государственная система получает достаточное финансирование. Частные компании растут в условиях дефицита, а дефицит достигается за счёт сокращения финансирования, закрытия больниц, сокращения медицинского и обслуживающего персонала. Всё это политика, проводимая властями разных стран в интересах бизнеса, при чём руководят этой политикой люди, связанные с частными медицинскими компаниями, а в роли экспертов выступают частные агентства по бизнес-консалтингу.
Внедрение рыночных отношений в социальную сферу означает, что прямая ответственность подчинённого перед начальством заменяется юридической ответственностью фирм с ограниченной ответственностью. Для того чтобы регулировать эти рыночные отношения, требуется гигантский бюрократический штат, но даже самые богатые страны Западной Европы не смогли избежать грандиозных коррупционных скандалов. Во всех странах, где расширились рыночные отношения в медицине, процент административных расходов вырос. В США, в той модели здравоохранения, которую навязывают странам по всему миру Мировой банк, ВТО и неолиберальные правительства, этот процент составляет треть всех расходов на здравоохранение — гигантская растрата средств, верх неэффективности. Но в более бедных странах, вроде нашей, это падение эффективности расходов приведёт к невиданным масштабам коррупции. Достаточно представить себе, что вся внутренняя работа больницы будет построена по рыночному принципу закупок, с которыми уже мучаются все государственные учреждения. Или — многомиллиардную чёрную дыру вроде Сколково, на сей раз в сфере здравоохранения.
Частные медицинские компании везде существуют в значительной степени за счёт государственного финансирования. За придушением государственной системы следуют обильные вливания в частный сектор, который объявляется панацеей. Частно-государственное партнёрство, концессии, подряды на строительство больниц, строительство больниц по банковской ипотеке — история неолиберальной политики знает много способов выкачивания многомиллиардных средств из бюджета в частные карманы. В условиях кризиса доступ к бюджетным средствам означает гарантированные прибыли на уровне, выше среднего по экономике.
У бизнеса во всех странах один и тот же интерес: открыть рынок и получить доступ к бюджетным средствам и к государственным заказам. Бизнес и действующие в его интересах власти в этом ограничивает только организованное сопротивление граждан и независимых профсоюзов, а также огласка со стороны независимых журналистов, поскольку везде эти антинародные меры обсуждаются кулуарно и проводятся как можно более тайно, под прикрытием отвлекающих кампаний в СМИ.
Мы публикуем перевод статьи, описывающей открытие медицинского рынка в Испании и сопротивление, в котором на протяжении многих лет главную роль играли простые граждане и немедицинские профсоюзы.
Хуан Антонио Гомес Льэбана, член Координационного совета движения против приватизации системы здравоохранения в Мадридской автономной области.
Невероятно, но факт. Всего за шесть лет с момента избрания в октябре 2003 года Эсперансы Агирре на пост председателя правительства Мадридской автономной области за счет голосов двух перебежчиков из Социалистической партии — Эдуардо Тамайо и Марии Тересы Саэс — модель по обеспечению и организации здравоохранения, гарантируемая Всеобщим законом о здоровье, оказалась изменена коренным образом.
Сейчас говорят об уже существующей мадридской модели здравоохранения, означающей не больше, не меньше участие частного сектора в оказании специализированной медицинской помощи двум с половиной миллионам жителей, составлявших в 2008 году 42% населения Мадрида.
В Мадриде ушла в прошлое отводившаяся частному сектору второстепенная и вспомогательная роль в оказании медицинских услуг внешними силами совместно с государственной сетью медицинских учреждений посредством соглашения. При поддержке Испанской социалистической рабочей партии (ИСРП), альянса «Согласие и Союз Каталонии», Баскской националистической партии, партии «Канарская коалиция» Народная партия Испании (НПИ) провела закон № 15 от 25 апреля 1997 г., разрушивший прежние рамки сотрудничества государственной системы здравоохранения с частным сектором в духе неолиберальной идеологии. Лишь коалиция «Объединенные левые» и националистический блок Галисии голосовали против этого законопроекта. Правящая Народная партия Испании воспользовалась этим законом в полной мере.
Организация и управление центрами, службами и учреждениями здравоохранения по оказанию медицинской и социальной помощи может осуществляться прямо или косвенно через создание структурных единиц с государственной или иными формами собственности, разрешенными законодательством (Закон 15/1997, статья 1, пункт 1).
Практически без сопротивления со стороны оппозиционных партий правительство Мадридской автономии утвердило ряд мер в рамках продуманной стратегии. Неизбежные и предсказуемые последствия этих законодательных мер для системы здравоохранения тогда были едва заметны, поскольку наступили не сразу. К сожалению, сегодня они очевидны для многих, что отмечается в докладе уполномоченного по правам человека: количество жалоб в Мадридской автономии намного больше, чем в других автономных областях, да и характер жалоб существенно иной.
За эти годы государственные медицинские расходы в Мадриде на душу населения снизились и столица теперь плетется в хвосте автономных областей. Отставание от автономий с наибольшими затратами на здравоохранение составляет теперь 300 евро. Одновременно бюджетные ассигнования на частный сектор (на субподрядчиков, финансируемых из государственного бюджета) постепенно выросли до такой степени, что в 2007 г. каждый шестой евро из бюджета здравоохранения выплачивался частным предприятиям. С этими двумя факторами очевидным образом связана и определенная политика в отношении медицинского персонала: замораживание прежних рабочих ставок или даже их упразднение, несмотря на то, что открылись новые клиники, а число жителей приросло в 2003—2008 гг. на 552 696 человек. В том же ключе прозвучал и странный призыв к перераспределению штата, отчаянная попытка Министерства здравоохранения обеспечить работу новых больниц, но, к сожалению, кроме массы злоупотреблений, проводимая политика спровоцировала исход 5 000 сотрудников (врачей, медсестер, акушерок, физиотерапевтов) из государственных больниц, в результате чего изменилась организация их деятельности, а в некоторых случаях и перечень предоставляемых услуг.
Закономерные последствия этой политики — последовательное, злонамеренное и корыстное ухудшение работы государственной системы здравоохранения на местном уровне, опасное падение качества медицинской помощи, недовольство медиков, рост исков и гражданский протест, выплеснувшийся на улицу.
Ход событий
В январе 2003 года для «решения структурных проблем системы здравоохранения в Мадриде и для создания здравоохранения будущего» Эсперанса Агирре, кандидат от Народной партии Испании на пост председателя правительства Мадридской автономии, на партийной конференции в Косладе дает обещание построить 50 медицинских центров и 7 больниц (точнее 8, если считать больницу в Вальдеморо). И все это в рамках так называемого Плана перестройки медицинской инфраструктуры в 2004—2007 гг, предусматривавшего невиданные прежде вливания в размере 1,1 миллиарда евро.
Сразу после выборов Министерство здравоохранения автономии приступает к переговорам с муниципальными органами о выделении земельных участков под строительство будущих центров, и не случайно, что первым городом в этом процессе стала Парла. Таким образом при молчаливом согласии главной оппозиционной партии было нейтрализовано общественное мнение местных жителей, требовавших на демонстрациях открытия в Парле государственной больницы и выступавших против молчания главной оппозиционной партии. Мэр Парлы Томас Гомес Франко, кандидат на пост председателя Мадридской автономии от Испанской социалистической рабочей партии (оппозиция), считает целесообразным использовать схемы «государственно-частного сотрудничества», правда только в высчитанных им «14% всех случаев».
В спешке в течение года в официальном вестнике Мадридской автономной области публикуются условия открытых конкурсов на право участия в строительстве и эксплуатации общественных объектов. В больницах Махадаонда (больница Пуэрта-де-Йерро, 22 сентября 2004 г.), Парла (1 декабря 2004 г.), Кослада (21 января 2005 г.), Сан-Себастьян (9 февраля 2005 г.), Вальекас (4 марта 2005 г.), Арганда-дель-Рей (17 марта 2005 г.) и Аранхуэс (23 марта 2005 г.) применяется концессия на возведение и эксплуатацию общественных зданий и сооружений: проектирование и строительство больниц, администрирование и выполнение тринадцати неклинических услуг и эксплуатация коммерческих площадей. Администрация обязуется рассчитываться с субподрядчиками посредством разовой оплаты или годовых платежей. В случае же больницы в Вальдеморо (10 августа 2005 г.), применяется административная концессия: подряд включает в себя оказание специализированной медицинской помощи в поликлиниках и стационарах, исключая аптеки, поставки кислорода, обеспечение медицинским транспортом, проектирование больницы и ее возведение, оборудование торговых площадей и их эксплуатация. Ежегодно администрация автономии выплачивает частным подрядчикам определенную сумму на каждого жителя, прикрепленного к этому центру.
Спустя несколько месяцев победителями в конкурсе становятся строительные фирмы без опыта работы в медицинском секторе («Аксьона», «Сасир», «Драхадос», «Бехар», «Плодер», «Конструктора Испаника», «Капио-Эйпакс партнерс», «Эфе-се-се»…). Примечательно, что по двум фирмам из этого списка идет расследование коррупционных схем, в которых были замешаны чиновники автономного правительства, возглавляемого членами Народной партии Испании. Это фирмы «Конструктора Испаника» и «Бехар», субподрядчики по возведению больниц в Аранхуэсе и в Вальекасе соответственно.
Не случайностью, а циничным обманным маневром была развязанная средствами массовой информации в марте 2005 года истерия вокруг так называемого «дела больницы в Леганесе», которую министр здравоохранения Мадридской автономии Мануэль Ламела раздувал вплоть до января 2008 года, когда «суд опроверг эту газетную утку и запретил любые упоминания о якобы имевшихся злоупотреблениях со стороны медперсонала». Неизбежным образом «дело больницы в Леганесе» из-за характера предполагаемых злоупотреблений (предумышленное умерщвление смертельно больных пациентов в отделении неотложной помощи государственной больницы имени Северо Очоа в Леганесе) завладело умами общественности. Пока все остервенело спорили о достойном уходе из жизни, паллиативном лечении и эвтаназии, началась приватизация системы здравоохранения. Удивительно, почему эта позорная кампания по отвлечению внимания нашла полную поддержку отраслевого профсоюза, который помогал раздувать этот скандал во всеиспанской прессе, и вначале также Рафаэля Симанкаса, главы Социалистической партии Испании в Мадриде, который с наивным видом требовал проведения тщательного расследования «продолжающейся практики активной эвтаназии пациентов без согласия их родственников».
Технология отвлечения общественного внимания родилась не сегодня. Лейбористское правительство Великобритании использовало подобным образом войну в Ираке, когда нужно было начать приватизацию Национальной службы здравоохранения Великобритании.
Данные двум миллионам граждан обещания построить новые больницы позволили утихомирить муниципальные органы в затронутых реформой населенных пунктах, ведь практически невозможно отказаться от возведения больницы в твоем районе. Тем временем, чтобы добиться поддержки ничего не подозревающих граждан и чтобы не было никаких вопросов, администрация Мадридской автономии начинает дорогостоящую и массированную рекламную кампанию «Здравоохранение будущего уже реальность», обнародует план перестройки медицинской инфраструктуры на 2004—2007 годы и тем самым завоевывает поддержку общественности, в то же время нейтрализуя формирующуюся оппозицию более осведомленных кругов.
В том же духе, за спиной медработников и населения, реализуется стратегия «соглашений» с отраслевыми профсоюзами, научными кругами, медицинскими институтами. Это обеспечивает министерству Мадридской автономии нулевое противодействие со стороны этих групп. Руководители отраслевых профсоюзов подписывают свыше тридцати соглашений, одно из которых содержит условие «общественного перемирия» до декабря 2007 года (срок окончания строительства новых больниц). Значительное повышение выплат обеспечивает молчание со стороны старшего и среднего медицинского персонала — ускоренная «профессиональная переподготовка» позволяет повысить зарплату примерно на 30%. В государственном секторе cтановится возможным совмещать работу на двух ставках в течение одного дня. (Еще раньше было отменено ограничение, обеспечивающее надбавку за отказ от совместительства только работникам государственного сектора, так что надбавку смогли получать и те, кто работает в частных клиниках). Медицинские институты по подготовке врачей и медсестер подписывают «План улучшения работы поликлинического звена в Мадриде на 2006—2007 год», включающий также «оценку иных форм хозяйствования», что предусматривает возможность ведения бизнеса в медицинских учреждениях. Отдельные положительные аспекты этого плана, например, увеличение числа рабочих ставок, в большинстве случаев нарушаются.
Поражают условия особого договора подряда от 28 декабря 2006 года в больнице в Вальдеморо между службой здравоохранения в Мадриде (СЕРМАС) и Совместным предприятием Фонд Хименес Диас, частной компанией, выигравшей тендер, где большая часть пакета принадлежит транснациональной группе «Капио», собственности «Эйпекс Партнерс». Новый договор вверил частному субподрядчику полное оказание медицинской помощи 400 тысячам жителей по сравнению с 234 975 из предыдущего договора (заключенного в апреле 2003 г. сроком на 10 лет). На практике расширение контингента сопровождалось увольнением работников специализированных клиник в Понтонесе и Кинтане (собственности Генерального казначейства социальной защиты), заменой их сотрудниками частных компаний и последующим использованием полученной недвижимости коммерческой компанией для извлечения прибыли. Несмотря на протест профсоюзов работников здравоохранения и социальной защиты, Министерство труда не предприняло никаких шагов по возвращению имущества.
В ходе второго срока правления Эсперансы Агирре с большим бесстыдством, хотя и медленнее идет приватизация. На презентации для фирм и страховых компаний в отеле «Риц» министр здравоохранения автономии Хуан Хосе Гуэмес представил план обновления медицинской инфраструктуры на 2007—2011 гг. под девизом «Бизнес, не упусти свой шанс». Предпринимателям предложили бюджет в миллионы евро, строительство четырех новых стационаров (в Торрехоне, Кольядо-Вильяльбе, Карабанчели, Мосьолесе) и 55 поликлиник, а также участие в реконструкции старых крупных государственных больниц — Грегорио Мараньон, Ла-Пас, Дос-де-Октубре, Рамон-и-Кахаль, которые, как выразился генеральный директор больниц Антонио Бургеньо, должны «ужаться» в 2 раза.
«Если вы хотите составить себе представление о модели участия коммерческого сектора в управлении стационарами… ознакомьтесь с техническим заданием, одобренным для больницы в Вальдеморо, и контрактом, подписанным нами с компанией “Капио”». (Хуан Хосе Гуэмес, министр здравоохранения).
Слова чиновника не оставляют сомнений в том, что правительство Мадридской автономной области планирует передать управление почти всей специализированной медицинской помощью в частные руки.
Тем не менее экономический кризис, похоже, вносит свои поправки в проекты правительственной команды и только весной 2009 года министерство здравоохранения Мадридской автономии публикует условия конкурса «Договор о концессии в сфере специализированных медицинских услуг в муниципалитетах Торрехон-де-Ардос, Ахалвир, Дагансо, Рибатехада и Фресно-де-Тороте». В договоре настораживают два пункта. Во-первых, администрация автономии перепоручает перепрофилирование и распоряжение специализированной клиникой в Торрехо, бывшей прежде под патронажем фонда социальной защиты, частному субподрядчику для извлечения прибыли (в очередной раз правительство передает собственность департамента социальной защиты коммерческой фирме). Во-вторых, платежи разделены на две формы: на платежи за контингент — сумму, которую субподрядчик получает за каждого жителя Вальдеморо, имеющего индивидуальную медицинскую карточку и на плату за предоставление неклинических дополнительных услуг (как это и происходит обычно в концессиях). В общей сложности министерство Мадридской автономии за вознаграждение в 2 127 651 697,17 евро и сроком на 30 лет возлагает на бизнес-группы «Рибера Салюд», «Асиса» и «Эф-се-се» администрацию всей специализированной медицинской помощи в этих пяти муниципалитетах, где проживает 150 тысяч человек.
Сроком на восемь лет управление Центральной диагностической лабораторией в Мадриде доверено за гонорар в 172 млн евро фирме «Рибера Салюд», имеющей долю или полностью распоряжающейся всеми новыми больницами в Валенсии, которые отданы в административную концессию (Альсира, Эльче-Кревильенте, Торревьеха, Дения и Манисес).
«Центральная диагностическая лаборатория» будет обрабатывать анализы, присылаемые из новых больниц… Стоит задача по ускорению выдачи результатов анализов, улучшению менеджмента и снижению расходов. Качество, доступность и эффективность в использовании ресурсов улучшатся (Игнасио Гонсалес, представитель правительства автономии).
Заключив выгодную сделку, фирма получила даровые государственные деньги и гарантированную прибыль. Лабораторная диагностика является одной из медицинских услуг, дающих «максимальную прибавочную стоимость». В шести из восьми новых больниц лаборатории на самом деле являются мини-лабораториями. По техническим условиям строительных проектов, эти мини-лаборатории обрабатывают лишь ничтожный объем всех анализов по сравнению с тем, что проходит через крупные лаборатории государственных больниц. Мини-лаборатории выдают результат как минимум через 6 часов, поэтому они не могут работать с анализами, когда требуется срочный результат, а срочные анализы — это 80 % от общего их числа. Министерство настаивает, чтобы Центральная диагностическая лаборатория начала свою работу в июне 2009 года, поскольку именно в этот момент закроются лаборатории в Косладе, Аранхуэсе и в Вальекасе.
В апреле 2008 года был открыт Центр лучевой диагностики, государственная компания по «администрации и оказанию высокотехнологичной диагностической и лечебной помощи в государственных больницах — Северной, Южной, Энарес, Вальекас, Юго-Восточной и Тахо, а также в других больницах по решению министерства автономной области».
В это же время упраздняется Институт здравоохранения и Главное управление по охране здоровья и здоровому питанию в Мадридской автономии, призванные разрабатывать планы по охране здоровья и профилактике, а региональное правительство никак на это не реагирует.
В июле 2009 года, после многомесячных переговоров с отраслевыми профсоюзами и научными кругами Законодательное собрание Мадридской автономии голосует за законопроект «О свободе выбора». Это ещe один шаг, обеспечивающий рынку определяющую роль в политике здравоохранения. В законе мало конкретики, однако он разрешает почти все. Напыщенная фразеология во вступительной части закона сообщает, что он призван «регулировать право выбора семейного врача, педиатра и медсестры в учреждениях первичной, специализированной и стационарной медицинской помощи, исключая уход на дому и неотложные медицинские вмешательства» (статья 1). Вместо того, чтобы регулировать право выбора (проблема «свободного выбора» специалистов и участковых терапевтов существовала давно, требовалось лишь соответствующее законодательство) новый закон не дает никакой конкретики. Похоже, он используется как рычаг для упразднения существующего территориального деления автономной области на 11 медицинских зон и для перераспределения ресурсов: «система здравоохранения в Мадридской автономной области организуется в «Единую медицинскую зону» и включает в себя территорию автономии» (статья 2.2). Данное в июле 2006 года обещание разделить территорию автономной области на 15 территориальных зон забыто безо всяких объяснений. Тысячи запросов со стороны политических партий, муниципальных органов, районных организаций и отдельных граждан не находят своего ответа.
Возможна ли свобода выбора в сфере медицинских услуг? Ответ — нет. Кроме хорошо известной «информационной асимметрии» в отношениях больного и врача, что делает свободу выбора фикцией, «иллюзия» выбора должна была бы предусматривать обеспечение граждан нужной информацией. А это значит не только название фирмы, но и возможности медицинского учреждения, сроки консультации и ситуация с очередью на диагностические вмешательства или плановые операции. Свобода выбора немыслима и несовместима с той полностью непрозрачной информационной политикой, к которой нас приучило министерство здравоохранения.
В чем причины появления нового закона? Удовлетворить запросы большинства граждан? И опять ответ — нет. По оценкам самого министерства здравоохранения, лишь 5—10 % местных жителей воспользовались правом выбора своего врача.
Да, есть причины отменить нормативную базу, которая ограничивает принудительное перемещение медперсонала для нужд здравоохранения в пределах одной большой территории. Создание «Единой медицинской зоны» дает возможность направлять медицинских работников, в том числе против их воли, на работу в любой медицинский центр или в новые больницы, где, несмотря на перераспределение штата, наблюдается нехватка профессионалов. Даже через полтора года после открытия новые клиники нуждаются в «протекционизме» со стороны администрации автономии и в «кадровой поддержке» со стороны государственных больниц.
Это побуждает правительство автономной области к загрузке новых больниц на полную мощность, чтобы бюджет каждого медицинского учреждения определялся числом пролеченных пациентов и чтобы между больницами существовала конкуренция («внутренний рынок»). Отбор наиболее прибыльных пациентов — дело рискованное, на что неоднократно указывали медики из стран, где проводились подобные реформы. Не говоря уже о росте расходов на разбухший административный аппарат, необходимый для обеспечения потока финансовых операций между медицинскими учреждениями и контроля за ними.
Резонно ожидать, что в среднесрочной перспективе существующие медицинские центры второго эшелона, как бы благотворительные, будут обслуживать нерентабельных больных, или что первичное звено поликлиник — примерно 400 — будет играть роль пропускных пунктов или шлюзов, сдерживающих поток пациентов в стационары, где оказывается специализированная медицинская помощь.
Материальное поощрение медперсонала, главным образом врачей, которые имеют возможность снизить расходы на здравоохранение, — это стратегия частного сектора. Есть государственный опыт, подтверждающий это. Больница в Альсире, когда ее директором был Антонио Бургеньо (в настоящий момент генеральный директор больниц министерства здравоохранения), выделяла значительную часть фонда заработной платы на «вознаграждения за ограничение количества госпитализаций в отделениях неотложной помощи». Владелец больницы в Торревьеха щедро выплачивал поликлиническим терапевтам по 18—24 тысячи евро в год, чтобы ограничить направление больных к узким специалистам или на стационарное лечение.
Политическая аргументация, теоретические преимущества и ощутимые результаты
Ограничение, налагаемое Маастрихтским договором — то, что дефицит государственного бюджета не должен превышать 3 % ВВП — это неотразимый аргумент, к которому часто прибегают в странах Европейского союза правительства любой политической окраски для оправдания схем государственно-частных партнерств. Этим аргументом, соответственно, пользуется и правящая в Мадриде Народная партия Испании, провозгласившая ряд выгод при использовании схемы государственно-частных партнерств.
«Это избавляет правительство автономной области от необходимости прибегать к кредитно-финансовым операциям — выпуску долговых обязательств и т. д. — которые увеличили бы совокупный государственный долг автономной области сверх нормативов, установленных для региональных правительств с целью контроля над государственным дефицитом (Евростат).»
«Участие частных компаний во всех сферах общественных работ оптимизирует расходование денег налогоплательщиков» – «Модернизация государственного управления, рост эффективности и результативности в системе здравоохранения». Имеющаяся государственная система преподносится публике как устаревшая система, полная бездельников-бюрократов.
«Риск при возведении и вводе в эксплуатацию переносится на частные предприятия, управляющих новыми больницами, с более эффективным использованием инвестиций, поскольку стоимость строительства и сроки его окончания оговариваются с самого начала».
«Возведение и ввод в эксплуатацию новых медицинских центров в более сжатые сроки».
«Модель обеспечивает качество и доступность данных услуг, поскольку ухудшение критериев качества проведенного лечения влечет за собой снижение оплаты».
Сегодня достаточно публикаций о государственно-частных партнерствах, их характеристиках и рисках. Международный опыт свидетельствует, что имеются серьезные возражения[28] против этой модели и сомнения в выгодах, которые, как выясняется, существуют лишь в теории. Например, Т. Сэквилл, один из поборников государственно-частных партнерств в Великобритании, заявляет о «негативной оценке, с которой сталкивается экономически и финансово сомнительная стратегия государственно-частных партнерств. Часть больниц, построенных по новой модели, испытывают серьезные затруднения. Например, на грани банкротства оказалась больница Королевы Елизаветы в Гринвиче, где годовые расходы превысили запланированный бюджет на 19,7 миллионов фунтов стерлингов. Чтобы больница Святого Варфоломея в Лондоне работала, его бюджет, который оценивался в 2005 году в 8,62 миллиона фунтов стерлингов, пришлось увеличить в 8 раз.
Частные инвестиции при финансировании этих проектов не приводят к увеличению государственного долга и не несут прямой нагрузки для налогоплательщиков, однако эта схема влетает бюджету в копеечку. Полная смета возведения больницы с участием государственно-частных партнерств может оказаться в шесть раз дороже, чем при использовании чисто государственных схем. В конечном счете модель государственно-частных партнерств — это не более чем набор схем, которые меняют сроки выплат и финансовые потоки. То, что частный сектор делает авансовые вложения, не прибавляет администрации «новых денег». «Частный капитал здесь распределен так же, как и в случае обыкновенных государственных облигаций, в остальном этот механизм, вызванный бухгалтерскими соображениями, отличается лишь темпом погашения финансовых обязательств правительством». Выбор этого механизма является политическим решением, которое имеет мало общего с государственными расходами, их ограничением или законодательными ограничениями на них (которые зачастую как раз так и преодолеваются). Выигрывают от этого решения менеджеры, аудиторы, консультанты, юристы крупных банков и компании, конкурирующие между собой за долю бюджетных денег. Таким образом, для частных предприятий, сильно пострадавших от обвала спекулятивного сектора, на много лет вперед обеспечивается уровень прибыли выше среднерыночного (в случае Мадрида на 30 лет с возможностью продления до 60).
Британские строительные фирмы, участвующие в частных финансовых инициативах, рассчитывают извлечь из них в 3—10 раз больше доходов, чем из обычных сделок. Их рентабельность составляет от 7,5 % до 15 % (для держателей обыкновенных акций) и 10—20 % для фирм-участников консорциумов. Британская газета «Гардиан» опубликовала в 2003 году статистику строительной отрасли по Европе, указывая на «частные финансовые инициативы» {Private Finance Initiative, Частная финансовая инициатива — государственная программа в Великобритании, в рамках которой частный сектор может строить и эксплуатировать объекты общественного пользования, такие как дороги и т. п., а правительство платит за предоставленные услуги; действует с 1992 г. — Прим. пер.) Cтроительство больниц частными компаниями с последующим долгосрочным выкупом и платой за эксплуатацию превращает медицинские учреждения из хозяев собственности в арендаторов, обязанных в первую очередь вносить плату по ипотеке и плату за эксплуатацию, которая намного превышает реальные затраты на строительство. Например, строительные расходы на одну койку, сооруженную по такой программе в больницах Ройал Лондон и Бартс (больница Святого Варфоломея) в Лондоне составили 5 миллионов фунтов стерлингов (ок. 450 млн. руб. по курсу марта 2015 г.) (John Lister, Health Policy Reform, 2013, p. 194—195 — Прим. ред.)} как на основную причину 8 % подъема строительного сектора в Великобритании по сравнению с 2,5 % в Германии и 0,7 % во Франции за тот же год.
Накопленный опыт также ставит под сомнение «переложение риска» с государства на частные предприятия. Идут споры, как оценивать такой риск и как его подсчитать. Предполагаемый риск не идет дальше этапа строительства. Штрафы в договорах за нарушения качества и доступности неклинических услуг, взимаемые с большим трудом и с существенными издержками, как правило, попросту не налагаются. В крайнем случае, риск переходит на государственный сектор, когда частная клиника не может обеспечить необходимой медицинской помощи. Если есть убытки или уровень прибыли меньше, чем хотелось бы, то всегда можно угрожать закрытием медицинского учреждения и давить на администрацию автономной области, чтобы получить выгодные условия.
Практика схем государственно-частных партнерств и частно-финансовых инициатив в Мадриде подтверждает то, что происходит в Великобритании и в Канаде: стоимость строительства увеличивается в 4—5 раз по сравнению с традиционными схемами и это подрывает государственный бюджет. За управление больницей Пуэрта-де-Йерро в Махадаонде, которое было поручено частному сектору на 30 лет, мадридцы заплатят, по меньшей мере, 1,2 триллионов евро (1 200 000 000 000 евро). Для сравнения, ГИСПАСА, агентство, распоряжающееся госимуществом, получит за аналогичную эксплуатацию больницы в Астуриасе, где на 200 коек больше, чем в клинике Пуэрта-де-Йерро в Махадаонде, всего 400 миллионов евро. Поскольку ГИСПАСА является государственным агентством, то оно взяло по оптимальным финансовым льготам кредит от Европейского инвестиционного банка в 165 млн евро на 28 лет при нулевой процентной ставке. Инвесторы, вложившие банковские средства в мадридскую модель, рассчитывают на рентабельность в 12—18 %, которая обеспечивается ежегодной фиксированной платой, а также доходом от эксплуатации предприятий общественного назначения (парковки, точки общественного питания, магазины), сумма которого держится в строжайшем секрете.
К 138 миллионам евро приближается цифра, предусмотренная бюджетом 2008 года на аренду новых больниц, сумма, негативно влияющая на бюджеты, выделяемые на обычные медицинские центры и на наем специалистов. Эта сумма позволила бы нанять 3500 сотрудников: 700 врачей, 1 300 выпускников медицинских школ, 300 человек технического персонала и 1 200 работников вспомогательных служб.
Как правило, команда министерства здравоохранения автономной области использует фразу «больница под ключ», когда заявляет еще об одном преимуществе частного сектора, что «субподрядчик не получит деньги, пока в больницу не начнут поступать больные», т.е. оплата начнется с момента функционирования больницы. Сколь убедительна эта фраза, столь же печальной оказалась в Мадриде реальность, стоящая за ней. В 2007 году 54 млн евро было заплачено администрацией автономии концессионерам при том, что лишь одна больница, в Вальдеморо, частично открылась под конец года, 25 ноября 2007 г. Напрашивается вопрос — за что же было заплачено? Правительство не считает себя обязанным или не считает нужным давать на этот вопрос ответ.
Обсудим еще один важный вопрос — утрату общественного контроля над учреждениями здравоохранения и передачу полномочий правительства частному сектору. Так, например, в Мадридской автономной области создан Отдел технического контроля, орган управления здравоохранения, в чьи задачи входит контроль, учет и надзор за выводом за штат и введением субподряда. Однако эта работа, которую должны делать исключительно государственные служащие, предоставлена частной компании сроком на 2 года. Другие методы надзора и контроля, такие как внешняя проверка отчетности и опросы потребителей, будут проводиться «внешними компаниями», то есть опять общественные работы вверены частному сектору.
Еще одно заявленное преимущество частного сектора в медицине — эффективность. Это слово затаскано политиками, бюрократами и интеллектуалами от здравоохранения. Обманчивое слово, за которым прячутся реальные проблемы: сокращение рабочих ставок, переработки, неблагоприятные клинические исходы, удешевление лечения, и, что удивительно, повышение общих медицинских расходов.
Публикаций, освещающих итоги аналогичных реформ в странах-членах Организации экономического сотрудничества и развития, очень много. Приватизация службы уборщиков во многих медицинских учреждениях Великобритании сопровождалась значительным сокращением персонала: с 100 тысяч работников до 55 тысяч в течение 15 лет и одновременным ростом внутрибольничных инфекций. В Ванкувере (Канада) 86 % сотрудников отделений неотложной помощи, где служба уборщиков была приватизирована, заявили при опросе, что мыть отделение стали реже. Кроме того, данные свидетельствуют, что 30—50% всех случаев внутрибольничной инфекции можно было предупредить и что они были связаны с политикой сокращения расходов на мойку и уборку. С другой стороны, поскольку в общей стоимости работ на внутрибольничную уборку зарплата уборщиц составляет 93%, несложно понять, что декларируемая «эффективность» приватизации этой службы сводится к уменьшению числа уборщиц[46]. Приватизация службы уборки не сокращает расходы, поскольку ухудшение внутрибольничной гигиены ведет к дополнительным затратам, когда больных снова госпитализируют, их сроки пребывания в больнице удлиняются. Такие пациенты чаще попадают в отделения интенсивной терапии, возникает необходимость использовать дорогостоящие препараты для лечения внутрибольничных инфекций, проводить повторные операции, закрывать на дезинфекцию отделения и операционные, а иные вмешательства переносятся на более поздние даты. И эти расходы, оцениваемые в 14360 евро на пациента, перекладываются на государство, а не на частных субподрядчиков.
Расследование последствий строительства больниц частными компаниями по ипотеке (модель «частной финансовой инициативы») в приватизированной университетской больнице города Дарем на севере Англии показало, что для того, чтобы расплачиваться за ипотеку по новой больнице, средний медицинский персонал был сокращен на 12 %. Старшая сестра этой клиники рассказала газете «Гардиан», что случилось с одним смертельно больным пациентом, которому было за сорок:
«Я ухаживала за ним 7 лет, время от времени он ложился на лечение к нам в больницу. И вот мы переехали в новую больницу. Он умер вскоре после переезда… Прошло четыре часа, прежде чем я это заметила. У меня просто не было времени заметить это раньше. Он не звал меня, меня звали другие больные, поэтому у меня просто не было времени. Четыре сотрудника — две медсестры и две санитарки — ухаживают за 32 больными. Медсестер прислало агентство и они не в штате нашей клиники. Это обычное дело. Нас учили вовсе не этому. Я посвятила жизнь сестринскому делу, потому что хотела помогать больным людям».
Безопасность больных в стационаре тем выше, чем больше там медработников, особенно медсестер, обеспечивающих круглосуточный уход. Это соотношение в Испании скандально низкое по сравнению с остальным Европейским союзом. Открытие 8 больниц без улучшения этого показателя (неосведомленность Министерства здравоохранения здесь полная) объясняет тяжелые условия работы медперсонала в новых клиниках. Проблемы качества и адекватности числа медработников к числу пациентов вовсе не волнуют руководителей СЕРМАС.
Чем больше рабочего времени покрывается высококвалифицированными медсестрами, тем меньше заболеваемость внутрибольничной пневмонией, тромбозом, дыхательной недостаточностью и инфекцией мочеполовой системы, осложнениями, которые так дорого обходятся больнице. Количество часов, потраченных одной медсестрой на одного больного с острым инфарктом миокарда, обратно пропорционально общей смертности. Расширение штата медсестер на 10% предотвращает дополнительные 17 смертей на каждую тысячу больных. Или если увеличить медсестринские ставки на 25 %, то это может предупредить 6700 смертельных исходов и 60 тысяч тяжелых осложнений. Поддержание соотношения медсестра: больной в пропорции 1:4 может спасти 72 000 жизней в год и является экономически более эффективным, чем такие лечебные вмешательства, как использование тромболитиков для лечения инфаркта миокарда или мазок Папаниколау для раннего выявления предраковой патологии шейки матки. Другие авторы приводят данные, что до 20 тысяч внутрибольничных смертельных исходов в год могут быть связаны с недоукомплектованием медсестринским персоналом и что увеличение дополнительной нагрузки на медсестру на четырех больных повышает риск общей смертности в больнице на 31 %.
С другой стороны, несмотря на то, что непосредственные интересы менеджеров связаны с сокращением расходов, не подлежит сомнению факт, что если бы рабочая нагрузка на медсестер была бы более адекватной, то общие расходы уменьшились бы, поскольку нехватка персонала увеличивает риск внутрибольничных инфекций, на лечение которых тратятся тысячи долларов. Если же в отделениях интенсивной терапии не хватает медсестер для дежурства в ночную смену, то общебольничные расходы возрастают на 14%. При адекватном заполнении рабочих ставок медсестрами, на 3-6% сокращается пребывание пациентов в больнице, и, следовательно, общие затраты.
Что касается смертности, то работы П. Ж. Девро дают на этот счет однозначные данные. Проведенный им систематический анализ 15 наблюдательных исследований с участием 38 миллионов взрослых пациентов на клинической базе в 26 тысяч больниц показал, что общая смертность в коммерческих больницах больше на 2%, чем в государственных. Эта абсолютная разница в уровне общей смертности может показаться небольшой, однако она сопоставима с долей смертности от травм или рака толстой кишки в показателе общей смертности в Канаде. В той же Канаде было проведено эпидемиологическое исследование с участием 1 642 000 новорожденных в 243 больницах: риск общей младенческой смертности повышается на 9,5%, если ребенок попадает в коммерческую, а не в государственную, больницу. В другом канадском исследовании в отделениях гемодиализа с участием 500 000 больных с почечной недостаточностью обнаружено увеличение смертности на 10% (2 500 смертей в абсолютных цифрах) в частных клиниках по сравнению с государственными. Рост общей смертности в коммерческих больницах авторы проведенных эпидемиологических исследований объясняют необходимостью получения выгоды акционерами, которые ожидают 10—15 % прибыли от своих инвестиций, мерами по повышению прибыли, сокращением высококвалифицированных кадров, урезанием расходов на уход за больными.
Последние события — чрезвычайная ситуация в новой клинике Пуэрта-де-Йеро в Махадаонде, бесконечная очередь по записи на то, что должно было быть «здравоохранением будущего», недоступность лечения для больных исход гинекологов из больницы в Арганде, проблемы с гинекологической помощью в Косладе и Аранхуэсе ситуация с неотложкой в Рамон-и-Кахале и с отделением интенсивной терапии в Аранхуэсе, заявление пульмонологов из новых больниц, отчеты инспекции по охране труда о многочисленных нарушениях в шести новых больницах, смерть новорожденного Райана в Грегорио Мараньон и другие примеры деградации системы здравоохранения — это только верхушка огромного айсберга.
Если добавить к этому объявленное высокопоставленными чиновниками Министерства здравоохранения пятнадцатипроцентное урезание расходов на персонал мадридского научно-исследовательского института по эпидемиологии и профилактике хронических заболеваний СЕРМАС, как это уже произошло с аналогичным учреждением в Великобритании, то будущее представляется еще более мрачным.
Ответ на нападение — мобилизация. На защиту того, что принадлежит всем!
Открытие медицинского рынка в 6 трлн. евро (для Мадрида; 60 трлн. на уровне всей Испании) имело далекоидущие последствия для политики и бизнеса. Этим и объясняется молчание системных политических и общественных организаций, желтых профсоюзов, которое дало возможность избежать серьезного противодействия процессу приватизации медицины на этапе распределения будущих больниц по тендерам. Позже, когда ситуация стала очевидной и в самих больницах стали проявляться все специфические недостатки избранной модели, эти организации реагировали вяло и отказались протестовать против процесса приватизации. Заявления Социалистической рабочей партии Испании (СРПИ) сквозили цинизмом, когда она постоянно обвиняла Народную партию Испании в приватизации медицины. Однако Народная партия не преступает рамки закона, который был поддержан самой СРПИ.
Дать отпор пытались лишь небольшие, лишенные какой-либо финансовой поддержки профсоюзные, социальные и районные группы, критиковавшие Мадридскую модель с момента ее запуска. Так, появившиеся в 2004 году Координационный совет движения против приватизации системы здравоохранения в Мадридской автономии провел несколько информационных кампаний о пагубном воздействии на медицину мадридской модели, которую претворяло в жизнь правительство автономии от Народной партии Испании. Впоследствии координационный совет движения против приватизации системы здравоохранения создал коалицию МАТУСАЛЕН (от исп. «Madrileño Tu Salud en Peligro», «Мадридец, твое здоровье в опасности!»), и в нее вошло множество несистемных левых. Относительный успех демонстраций в 2008 году, когда при полной блокаде в СМИ и с минимальными расходами на одном из митингов удалось собрать 20 тысяч человек можно объяснить тем, что тогда удалось объединить разные слои населения — тех, кто понимал суть проблемы, и людей, что имели несчастье на себе испытать последствия ухудшения системы здравоохранения.
Ключевыми темами кампании МАТУСАЛЕН стали осуждение главной причины нарастающих проблем (закона, разрешающего приватизацию медицины), предание огласке симптомов (конкретных примеров деградации системы лечебных учреждений), и выявление ответственных за это — всех тех, кто голосовал за то, чтобы внести коммерческий дух в систему здравоохранения. Только так удалось наладить контакт с людьми, помочь им разобраться в смысле происходящего и увидеть, насколько в это замешаны бизнесмены и политики. Так удалось собрать 400 тысяч подписей под обращением к парламентским партиям с требованием отозвать закон 15/97 «О включении новых форм хозяйствования в испанскую систему здравоохранения», который Испанская социалистическая рабочая партия не отменила за два парламентских срока, вопреки своей нынешней риторике.
Со стороны встроенных в систему профсоюзов наблюдалось полное молчание и бездействие. Желтые профсоюзы приняли Мадридскую модель и пошли еще дальше, подписав соглашение, которое позволило администрации в приказном порядке перевести сотрудников государственных лабораторий в Аранхуэсе и Вайекасе на работу в центральную лабораторию «Рибера Салюд», которая получила загрузку благодаря закрытию этих государственных лабораторий. В сочетании с упомянутыми выше прибавками к зарплате, это привело к расколу и борьбе вразнобой за мелкие уступки, вместо того, чтобы сформулировать ответ всех работников сектора, в том числе тех, по которым уже прошлась эта реформа.
В ответ на каждую агрессивную инициативу Министерства здравоохранения отдельные группы, к вящей забаве властей, пытались порознь отстаивать лишь свои узкие интересы (заведующие лабораториями, первичное звено медицинского обслуживания, педиатры, технический персонал). Они не концентрировали усилия на первопричине (приватизации здравоохранения посредством закона 15/97) и в узких профессиональных диспутах не смогли наладить связь с населением и пациентами. Из-за нежелания выступить единым фронтом все эти узкие инициативы были обречены.
Похоже, что с начала реформ по коммерциализации медицины так называемые научные общества, которые в большой степени зависят от внешнего финансирования и работа которых напоминает щедро финансируемые профсоюзы, воздерживаются от критики деградирующей медицинской помощи (увеличивающаяся очередь на диагностические вмешательства и хирургические операции, сбои в работе бригад скорой помощи) и хранят гробовое молчание.
Сейчас, когда коммерческие схемы насаждаются не только правящей Народной партией Испании в Мадриде и Валенсии, но и там, где администрацию возглавляет Испанская социалистическая рабочая партия все же еще есть время спасти качественную государственную систему здравоохранения, свободную от духа наживы. Но для этого нужно объединиться различным организациям, работникам медицинского сектора, пациентам, общественности. Только так, увеличивая давление на политиков, можно повернуть процессы вспять, как этого уже удалось достичь в нескольких странах.
